El Síntomas y tratamiento de la endometriosis
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Endometriosis: clínica y tratamiento

Esta sección del sitio está dirigida a obstetras, ginecólogos, cirujanos, oncólogos, neuropatólogos y otros especialistas.

En los últimos años, el interés en la endometriosis no solo en obstetras y ginecólogos, sino también en cirujanos, oncólogos, urólogos, radiólogos, terapeutas, fithisiatricians, pediatras y otros especialistas ha aumentado notablemente. Sin embargo, con el diagnóstico de la enfermedad la situación es desfavorable. Esto puede confirmarse mediante numerosas observaciones de formas descuidadas de la enfermedad, cuando el proceso se extiende desde los órganos sexuales a los adyacentes y causa una alteración de su función hasta el desarrollo de estenosis de la luz del intestino y los uréteres. Hasta ahora, el porcentaje de intervenciones quirúrgicas para la endometriosis sigue siendo alto, del 25-30% según los materiales de la Unidad Central de Salud No. 122 del Ministerio de Salud de la URSS y la Clínica VMA nombrada por MV Lomonosov. S. M. Kirov. Una de las razones para esto es el diagnóstico tardío de la enfermedad, cuando el tratamiento conservador no puede causar la regresión de la endometriosis y eliminar los trastornos funcionales resultantes y los cambios anatómicos.

Las dificultades significativas son causadas por el diagnóstico de la enfermedad a una edad joven y el período climatérico , así como por la combinación de endometriosis genital con tuberculosis, fibromas uterinos, síndrome de Allen-Masters [Allen M., Masters W., 1955], nefroptosis y otras enfermedades.

De no poca importancia son el diagnóstico diferencial de la endometriosis con ciertas enfermedades oncológicas y una combinación de ellas. A menudo los síntomas de ambas enfermedades son muy similares, por ejemplo, endometriosis y carcinoma intestinal, endometriosis y cáncer de pulmón , endometriosis y cáncer de cuello uterino, etc.

Por otro lado, se conocen observaciones cuando la metástasis de Schnitzler se confundió con peri-endometriosis, enfermedad de Zollinger-Ellison para la endometriosis del muñón del estómago o el duodeno. Ciertas dificultades pueden causar la diferenciación del cystadenum ovárico con formas quísticas de endometriosis ovárica.

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No se puede ignorar el hecho de que la endometriosis puede ser la causa del desarrollo de un abdomen agudo (con daño en los ovarios, el útero, las trompas de Falopio , los intestinos, las cicatrices postoperatorias y el ombligo ).

Actualmente, la tarea no es solo diagnosticar oportunamente la endometriosis, sino también aclarar su ubicación, forma (nodular, difusa, quística), que involucra en el proceso de órganos adyacentes. También es necesario establecer el grado de gravedad de la enfermedad, teniendo en cuenta la duración de la disminución o la pérdida de rendimiento en los períodos de exacerbación de la endometriosis. Muy importante es la elucidación de la patología somática concomitante y la anamnesis alérgica. Estas disposiciones determinan la elección del método de tratamiento y la decisión sobre el alcance de la operación, si hay indicaciones para este método de tratamiento.

El manejo de los períodos de embarazo , parto, posparto y postaborto con endometriosis tiene una serie de características importantes.

En el tratamiento de pacientes con endometriosis hay ciertos éxitos, pero aún así los problemas de tratamiento están lejos de resolverse. Además, surgieron nuevas dificultades debido a la tendencia de los pacientes a reacciones alérgicas, la presencia de una patología somática concomitante que dificulta el uso de fármacos hormonales.

La endometriosis prolongada puede provocar daños en el sistema nervioso, lo que aumenta el sufrimiento de los pacientes o continúa causando dolor incluso después de suprimir la actividad de la endometriosis mediante fármacos hormonales, radioterapia o después de un tratamiento quirúrgico radical.

También ha habido cambios en la radioterapia de la enfermedad. La irradiación remota de los ovarios para desactivar su función no se justificó. Más directamente, la exposición a la radiación se obtuvo mediante el método de irradiación de foco cercano en los focos de endometriosis, por ejemplo, en la endometriosis de etapa tardía y en algunas otras localizaciones. En este caso, el efecto máximo de la radiación ionizante se centra directamente en el foco de la endometriosis, y no en los ovarios.

Esta monografía tiene como objetivo familiarizar a los médicos con las características de la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con endometriosis. Además, se considerarán los aspectos de la gestión del embarazo, el parto, el posparto, los períodos postoperatorio y postaborto en mujeres con endometriosis.

El material para esta monografía fue la experiencia de 40 años del autor, los datos de la literatura rusa y extranjera sobre diversos aspectos del problema de la endometriosis.

Características de la endometriosis y su importancia en la patología del cuerpo femenino

Características de la endometriosis . La endometriosis es una enfermedad dependiente de hormonas que se desarrolla en un contexto de homeostasis inmune, cuya esencia es la proliferación de un tejido que es similar en estructura y función al endometrio, pero que está más allá de los límites de la ubicación normal de la mucosa uterina.

Bajo la influencia de la función de los ovarios y los centros del sistema hipotálamo-hipófisis que regulan su actividad en los focos de endometriosis, ocurren transformaciones cíclicas, similares a los cambios en la membrana mucosa del útero. Durante el embarazo en los focos de endometriosis se desarrolla una reacción decidual. Las transformaciones similares a Decidium en el estroma de la endometriosis también se pueden observar en el tratamiento de pacientes con preparaciones de cuerpo amarillo.

Cuando hay varios focos de endometriosis (genital interno y externo, así como extragenital) en el cuerpo del paciente, el grado de expresión de las transformaciones cíclicas en ellos no es siempre el mismo. Esto se evidencia por los resultados de una comparación de datos macroscópicos e histológicos obtenidos durante las operaciones.

R. Schroder (1959), M. Antoine (1960) explicaron la desigualdad de las transformaciones cíclicas en los focos de endometriosis por sus diferentes orígenes: los focos de endometriosis interna del útero, que se desarrollan a partir de la capa basal del endometrio, son menos propensos a cambios cíclicos que los genitales externos y extragenitales endometriosis, desarrollo a partir de la capa funcional del endometrio.

La causa de la reacción desigual de la endometriosis de localización diferente al efecto de las preparaciones hormonales sigue sin estar clara. Por ejemplo, la endometriosis del pulmón con un inicio oportuno del tratamiento está bien revertida, la hemoptisis cíclica cesa y la gran mayoría de los pacientes experimenta una recuperación permanente, mientras que la endometriosis ectocervical en el cuello uterino, en las cicatrices postoperatorias y el ombligo se presta a una terapia hormonal prolongada e intensa. Todos estos focos de endometriosis provienen de la capa funcional del endometrio.

Clínica y diagnóstico de endometriosis genital

Clínica y diagnóstico de endometriosis extragenital

El reconocimiento de la endometriosis extragenital se basa en la dependencia de las manifestaciones clínicas y los datos de la encuesta objetiva sobre el ciclo menstrual. En términos de diagnóstico de formas extragenitales de la enfermedad, es importante diferenciar una cantidad de localizaciones (intestinos, pulmones, vejiga) con el proceso del tumor.

Endometriosis del sistema urinario

Endometriosis torácica

La endometriosis de los pulmones, la pleura y el diafragma se refiere a la localización rara de la forma extragenital de la enfermedad. Esta circunstancia es enfatizada por muchos autores [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik, J., Toll, G., 1966; Leh T., 1967; Labay G. y otros, 1971; Magre J. y otros, 1971; Rebaund E. y otros, 1972; Gradberg I. y col., 1977, et al.]. Sin embargo, el número de publicaciones sobre las observaciones de la endometriosis torácica aumenta cada año. Aparentemente, atraer la atención de varios especialistas hacia esta peculiar forma de la enfermedad ayuda a mejorar su reconocimiento.

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Endometriosis (del griego endon - inside y metra - uterus, sinónimo: adenomiosis, endometrioma, endometrioid heterotopy) - inclusiones tumorales y proliferación de tejido endometrioide en varios órganos y tejidos. Antes de la pubertad, y también durante la menopausia, la endometriosis no se desarrolla. Con la terminación de una función menstrual de la mujer E. se expone al desarrollo de la espalda. Estas observaciones dieron motivos para vincular el desarrollo de E. con factores hormonales.

De acuerdo con la clasificación generalmente aceptada, la endometriosis se divide en genital y extragenital. Los sexos a su vez se dividen en internos (lesiones del útero y los tubos) y externos (ovarios, área de zadachachechnaya, vagina, genitales externos, parte vaginal del cuello uterino, peritoneo del espacio oftálmico y tejido pélvico pequeño). A E. extragenital incluyen lesiones localizadas en los bucles del intestino, el mesenterio, el peritoneo en el ombligo y otros órganos. La localización más frecuente de E. es la región pélvica. E. puede hacer metástasis a los pulmones, los riñones y otros órganos, y también desarrollarse en la cicatriz postoperatoria.

La mayoría de los autores creen que en los focos de la endometriosis hay cambios cíclicos similares al ciclo menstrual. Sin embargo, en las áreas de E. solo se observan eventos de proliferación y muy raramente hay una fase de secreción. Las hemorragias en estas áreas dependen principalmente de cambios patológicos en las paredes de los vasos de los sitios endometrioides (EN Petrova, 3. P. Graschenkova, etc.). Los cambios cíclicos en la E. externa, que se desarrollan fuera del útero, son más pronunciados.

El grado desigual de expresión de los cambios cíclicos en los focos de endometriosis interna y externa es el resultado de un mecanismo diferente de su origen. En la endometriosis externa, que se desarrolla a partir de la capa funcional del endometrio, las reacciones a los estrógenos y la hormona del cuerpo amarillo se expresan bien. La endometriosis interna se produce a partir de las células de la capa basal de la mucosa uterina que no responden a la hormona del cuerpo amarillo. Alrededor de los focos de E., especialmente el externo, como regla, hay signos de inflamación.

Según autores nacionales y extranjeros, entre los pacientes con endometriosis se observa infertilidad en 40-80% de los casos (VP ​​Baskakov). Las observaciones de VP Baskakov confirman los estudios de otros autores sobre la presencia de enzimas proteolíticas en los focos de endometriosis, independientemente de su ubicación.

endometriosis interna del útero
Endometriosis interna del útero: 1 - glándula estirada de forma cística; 2 - estroma citógeno.

Anatomía patológica . En la endometriosis interna difusa del útero, la pared está engrosada (hasta 4-5 cm), con lesiones focales, se detectan nódulos grandes y pequeños que no tienen límites claros con el tejido circundante de la pared uterina; en una tela cortada de estructura alveolar. En el espesor de la misma existen formaciones glandulares (Fig.), Rodeadas por un estroma citogénico (endometrio heterotópico). Glándulas de varias formas y tamaños, a veces fuertemente expandidas. Los quistes son raros en el miometrio. Las glándulas y los quistes están revestidos con un epitelio cilíndrico de una sola fila, a veces aplanado. Dependiendo de la profundidad de penetración del endometrio heterotópico en el miometrio, se distingue la endometriosis del primer grado, la penetración de glándulas y estroma desde la capa basal del endometrio a no más de un campo de visión, el segundo grado a 1/2 del grosor de la pared uterina y el tercer grado a la cubierta serosa. En II y III grados de endometriosis del útero, también hay hiperplasia de las fibras musculares (de ahí el nombre de adenomiosis). La reacción histophysiological en el endometrio heterotópico en la fase lútea del ciclo se observa raramente. Con mucha frecuencia, el endometrio heterotópico reacciona a los estrógenos. E. El útero cervical es menos común.

La transformación sarcomatosa del estroma en los focos de endometriosis del útero rara vez se observa.

La endometriosis de la cubierta serosa uterina se puede observar en los quistes endometrioides de los ovarios con un proceso de adhesión extenso. Esta última es una de las características de los quistes endometrioides de los ovarios. El contenido de los quistes es hemorrágico, de color chocolate. La capa gruesa del quiste endometrial del ovario está revestida con un epitelio cilíndrico de una sola fila, a veces aplanado; El tejido conectivo subepitelial de los quistes es rico en células estromales, hay células pseudoantagonistas, elementos celulares de infiltrado inflamatorio, vasos sanguíneos, hemorragias recientes y recientes. Con la endometriosis de los ovarios, detectan focos de endometrio heterotópico, que a menudo se caracteriza por una reacción histophysiological a la fase lútea del ciclo. En casos raros, se observa malignidad de la endometriosis ovárica (adenocarcinoma, adenoacantoma). En el embarazo en los focos de endometrio heterotópico, se puede observar la metamorfosis decidual del estroma.

E. La vagina y el peritoneo de la bolsa de Douglas se manifiestan en forma de pequeños nódulos densos con pequeños quistes llenos de contenido hemorrágico.

El curso clínico, los síntomas y el tratamiento de la endometriosis dependen de la localización (interna o externa).

La endometriosis del útero es más común. El síntoma cardinal de esto es una violación del ciclo menstrual - sangrado cíclico del tipo de menorragia (hiper y polimenorrea), la metrorragia es menos común. Estas hemorragias dependen de la disfunción de los ovarios (hiperestrogenia, insuficiencia del cuerpo amarillo, etc.), procesos hiperplásicos en el endometrio, contractilidad insuficiente del útero, cambios patológicos en las paredes de los vasos, combinación frecuente de endometriosis con mioma, procesos inflamatorios, etc.

El segundo síntoma más frecuente de la endometriosis del útero es el dolor localizado en la parte inferior del abdomen y en la parte inferior de la espalda, que comienza en la víspera de la menstruación, aumenta con el inicio de la menstruación y luego disminuye gradualmente. Estos dolores dependen de la irritación de los nervios y los receptores de numerosos vasos sanguíneos como resultado de la compresión de los tejidos que se hinchan periódicamente de los focos de lesión y la irritación del peritoneo (con un tercer grado de lesión).

El diagnóstico de endometriosis del útero presenta grandes dificultades, especialmente si se combina con mioma. Sin embargo, en el estudio de datos anamnésicos, datos ginecológicos y observaciones dinámicas del paciente, este diagnóstico se puede hacer.

El sangrado en la endometriosis es persistente, no se presta a métodos conservadores de tratamiento, e incluso el legrado repetido de la mucosa uterina no es efectivo en comparación con la metopía. Útero con E. más de tamaño normal (como en el embarazo de 5, 8 semanas), su superficie es desigual (con lesión focal) o lisa (con lesión difusa), la forma es más a menudo asimétrica, la consistencia es desigual: a veces densa, a veces más suave (sana sitio). Con la observación dinámica, se puede observar el aumento en el útero en la víspera y durante la menstruación, y con la terminación de su útero adquiere sus dimensiones originales.

Para el diagnóstico de E. aplicar la metrografía después de la introducción del medio de contraste.

El legrado por diagnóstico de la cavidad uterina en la endometriosis no permite establecer el diagnóstico correcto, ya que no hay cambios específicos para E. en el endometrio del útero. El raspado se realiza solo para un diagnóstico diferencial (nódulo submucoso del mioma, cáncer del cuerpo del útero, etc.).

El tratamiento en las primeras etapas del desarrollo de la endometriosis del útero es sintomático (agentes hemostáticos, agentes que aumentan la capacidad contráctil del útero, vasoconstrictivo, analgésico, terapia hormonal: andrógenos en la primera mitad del ciclo menstrual, preparaciones corporales amarillas en la segunda mitad, etc.). En ausencia del efecto del tratamiento conservador, está indicada la intervención quirúrgica: amputación supravaginal del útero o extirpación. Para evitar la recurrencia, las operaciones semirradicales (preservación del endometrio) están contraindicadas. Esto es especialmente importante cuando se combina E. con mioma uterino. En algunos casos, a las mujeres mayores se les prescribe radioterapia; amplia aplicación que no ha recibido, ya que es ineficaz.

La endometriosis de los ovarios ocupa el segundo lugar de todas las localizaciones de endometriosis. La derrota unilateral es dos veces más probable que bilateral. Etiología: implantación de partículas endometriales como resultado de la transferencia retrógrada de sangre a través de los tubos del útero, vías hematógenas y linfogenas. Los focos de endometriosis en el ovario son más pronunciados que en el útero, reaccionan a los cambios cíclicos hormonales.

E. Los ovarios pueden ser de diversos tamaños, desde pequeños nódulos hasta cavidades quísticas llenas de sangre líquida oscura o líquido alquitranado, de donde vino el nombre "quistes de chocolate".

Como regla, la endometriosis de los ovarios procede con un proceso adhesivo grande.

El diagnóstico de E. ovarios presenta grandes dificultades. Uno de los síntomas característicos es el dolor persistente, que se intensifica durante la menstruación. Muy a menudo hay infertilidad primaria.

La endometriosis de los ovarios se debe diferenciar con procesos inflamatorios, tuberculosis, tumores verdaderos (células epiteliales celíacas), cáncer, etc.

Estudiando la anamnesis del paciente (sin indicación de enfermedades inflamatorias, infertilidad primaria, etc.), ausencia del efecto del tratamiento conservador, los datos de observación dinámica permiten clarificar la naturaleza de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico: extracción de apéndices. Cuando las lesiones bilaterales en mujeres más jóvenes (30-40 años), es necesario llevar a cabo operaciones de conservación (resección parcial de los ovarios). Después de tales operaciones con daño difuso de los ovarios, las recaídas son posibles, ya que es muy difícil eliminar los sitios de endometriosis.

La endometriosis posterior ocupa el tercer lugar entre todas las localizaciones. Con esta localización, los ligamentos sacro-uterinos, el tejido rectal-vaginal, la pared vaginal y el recto se ven afectados.

Etiología: ingestión del contenido de quistes ováricos endometrioides (esto se indica por la combinación frecuente de endometriosis posterior con endometriosis ovárica), atresia del canal cervical, retroflexión abrupta del útero y posiblemente también linfático
y el torrente sanguíneo. VP Baskakov observó la germinación directa de E. a través del espesor del istmo del endometrio.

Curso clínico: la principal queja de los pacientes es el dolor, que puede ser tan intenso que incapacitan al paciente.

Con la diseminación de la endometriosis en el recto, puede haber sangrado que coincide con la menstruación. Las mismas fístulas de "menstruación" pueden ser con la derrota de las bóvedas vaginales.

El diagnóstico no es difícil: cuando el examen ginecológico a través de la bóveda vaginal posterior detrás del cuello uterino, nódulos palpables 0.5 a 3-4 cm (o más) de diámetro, a menudo se fusionan entre sí, de una consistencia densa, inmóvil y agudamente doloroso.

En los casos en que hay proliferaciones del tejido endometrioide en la pared vaginal y el recto, se muestran colposcopia, sigmoidoscopia y biopsia para diferenciar la endometriosis del proceso inflamatorio y la neoplasia maligna. Con esta localización, se observa neoplasia maligna más frecuente de endometriosis.

El tratamiento es muy difícil, ya que todos los tipos de terapia moderna no siempre son efectivos. Terapia hormonal recomendada (5-10 mg de progesterona por día en la segunda mitad del ciclo menstrual durante 4-6 meses, andrógenos en la primera mitad del ciclo menstrual), electroforesis con yoduro de potasio, microclasters con solución de yoduro de potasio al 1%, supositorios con extracto de belladona, papaverina e ictiol (VP Baskakov).

La terapia de rayos X se muestra solo en la vejez. El tratamiento quirúrgico (extirpación del útero con tubos y fibra rectovaginal), recomendado por muchos autores, a menudo da solo un efecto a corto plazo. A pesar de la extensa intervención, hay recaídas.