Ir El recto - la estructura de la anatomía y fisiología.
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El recto

El recto es la sección final del tubo digestivo. Es una continuación del colon, sin embargo, difiere significativamente de él en sus características anatómicas y fisiológicas.

La longitud del recto completo es de 13 a 15 cm, de los cuales el departamento perineal y el canal anal (la sección final del intestino, que se abre sobre la piel con la abertura del ano) es de hasta 3 cm, la subperitoneal - 7-8 cm, y la intraperitoneal parte 3-4 cm.

El recto consiste en una membrana mucosa, una submucosa y una capa muscular. En el exterior, está cubierta por una fascia bastante poderosa, que está separada de la capa muscular por una capa delgada de tejido graso. Esta fascia no solo rodea el recto, sino que en los hombres también la próstata con las vesículas seminales , y en las mujeres el cuello uterino.

La mucosa del recto está cubierta por un epitelio cilíndrico con un gran número de células bacterianas. Además de esto, contiene muchas de las llamadas glándulas de Liberkyun, que consisten casi en su totalidad en células mucosas. Es por eso que durante los procesos patológicos se segrega una gran cantidad de mucosidad del recto.

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2 cm por encima del ano, la membrana mucosa forma una serie de elevaciones paralelas dispuestas verticalmente. Estos son los llamados bares Morgagni. Su número es diferente (de 6 a 14), tienen la forma de rodillos longitudinales, que se elevan 2–4 mm por encima del nivel de la membrana mucosa. Las columnas de Morgagni están formadas por un pliegue de membrana mucosa. Entre cada dos columnas hay un surco en forma de surco, que termina en un bolsillo ciego (cripta). Los bolsillos juegan un papel importante en la práctica proctológica. A menudo persisten cuerpos extraños o heces , que pueden causar inflamación y conducir al desarrollo de paraproctitis .

La alteración de la función intestinal, diarrea , estreñimiento , diversos procesos inflamatorios ( proctitis , colitis ) que contribuyen a la irritación prolongada de la membrana mucosa, conducen a la aparición de papilas en la base de las criptas, que a veces aumentan significativamente. Los pezones hipertrofiados se confunden con pólipos , mientras que representan solo una elevación simple de la mucosa normal.

El suministro de sangre del recto se lleva a cabo por las arterias hemorroides superior, media e inferior. De estos, la primera arteria no está emparejada, y las otras dos están emparejadas, adecuadas para el intestino desde los lados. Las venas del recto van junto con las arterias. El flujo de salida de sangre venosa se lleva a cabo en dos direcciones: a través del sistema de portal y a través del sistema de vena cava. En la pared de la parte inferior del intestino hay un plexo venoso denso, submucoso y el subfascial y subcutáneo asociado, que se encuentran en el esfínter y el canal anal.

Antes de pasar a la fisiología del recto, analicemos brevemente el mecanismo de formación de las heces. Se sabe que, en los seres humanos, aproximadamente 4 litros de gachas alimenticias (quimo) en promedio pasan del intestino delgado al intestino grueso por día. Debido a las contracciones tónicas, los movimientos peristálticos y anti-peristálticos, el engrosamiento, la mezcla de los contenidos intestinales y la formación de masas fecales se producen en el intestino grueso (en la sección derecha, en el ciego y el intestino ascendente). De los 4 litros de quimo en el colon, solo quedan entre 140 y 200 g de heces formadas, que generalmente consisten en restos de alimentos digeridos (fibra, fibras musculares y fibras de tendones, granos cubiertos con fibra, etc.), productos de desecho del intestino (moco, exfoliado). células de la mucosa, colesterol , ácido cólico, etc.), así como de bacterias vivas y muertas.

La mitad izquierda del colon realiza la función de evacuación, ayudada por los llamados movimientos grandes y pequeños. Movimientos pequeños: cortes pequeños que ocurren continuamente, mezclando el contenido del intestino, cortes rápidos intensivos grandes en secciones enteras, ayudando a promover el contenido intestinal. Ocurren 3-4 veces al día.

La comida se evacua del estómago en promedio después de 2 a 2,5 horas. Después de 6 horas, el contenido líquido del intestino, después de pasar 5-6 metros del intestino delgado, se desplaza al intestino grueso, a través del cual pasa de 12 a 18 horas. Como ya se dijo, Del intestino delgado al colon pasa aproximadamente 4 litros de quimo semilíquido. Más de 3.7 litros de líquido durante este tiempo se absorben solo en el colon. Junto con el líquido, las sustancias tóxicas entran en los productos sanguíneos de la descomposición de los alimentos y la fermentación intestinal.

La sangre venosa, saturada con estos productos, fluye a través del sistema de la vena porta hacia el hígado , donde se retrasa, neutraliza y se desecha con la bilis . Así, el colon también tiene una función de absorción.

El movimiento intestinal, el acto de defecar, se produce como resultado de una interacción compleja de varios mecanismos fisiológicos. Movimientos peristálticos masas fecales que se mueven gradualmente hacia el colon sigmoide . La acumulación y retención de heces se produce principalmente debido a las contracciones de la capa muscular circular intestinal.

Al bajar las heces hacia la ampolla rectal, comienzan a moverse nuevos mecanismos: contracciones tónicas reflejas de la musculatura estriada del esfínter externo del ano. El acto de defecación consta de las siguientes etapas: llenado de la ampolla con masas fecales, peristalsis de evacuación del recto y sigma en la relajación refleja de los esfínteres, inclusión simultánea en la acción del grupo muscular auxiliar (abdominal y otros). El recto, después de una evacuación intestinal, permanece vacío durante mucho tiempo.

Cabe señalar que las acciones del grupo muscular auxiliar de diferente intensidad están dirigidas a acelerar e intensificar la evacuación de las heces, especialmente en casos de consistencia sólida o cualquier condición patológica (estreñimiento, atonía, espasmos ).

El ano y el recto tienen un rico campo receptivo: aquí, durante la estimulación, surgen impulsos que se transmiten al estómago y afectan su trabajo, la salivación y la secreción de bilis.

El vaciado intestinal se debe a la influencia no solo incondicional (estiramiento de la ampolla), sino también a la acción de estímulos condicionados que crean el ritmo habitual de los movimientos intestinales en ciertos momentos del día. El acto de la defecación está influenciado por la corteza cerebral, como lo demuestra el siguiente hecho: una repentina irritación mental o física puede eliminar por completo las heces ya familiares y retrasar el movimiento intestinal durante mucho tiempo.

Como puede ver, la principal función fisiológica del recto, el acto de defecar, es un proceso complejo que involucra muchos mecanismos. Cualquier violación de ellos lleva a un desorden de la función especificada.

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El recto es el intestino final.

Anatomia
El recto comienza a nivel de las vértebras sacras II - III y desciende delante del sacro, teniendo una forma de S con una extensión en la parte media (coloreada. Fig. 1). La curva superior del recto - sacro (flexura sacralis) - corresponde a la concavidad del sacro, la parte inferior - perineal (flexura perinealis) - mira hacia atrás. En consecuencia, las curvas en la superficie interna del intestino forman pliegues transversales (plicae transversales recti), generalmente dos a la izquierda, una a la derecha.

En la parte media del recto se expande, formando un vial (ampolla recti). La sección final del recto, el canal anal (canalis analis), se dirige hacia atrás y hacia abajo y termina con la abertura anal (ano). La longitud del intestino es de 13-16 cm, de los cuales 10-13 cm están en la sección pélvica, y 2.5-3 cm, en la perineal. La circunferencia de la parte ampular del intestino es de 8–16 cm (30–40 cm para desbordamiento o atonía).

Los médicos distinguen 5 secciones del recto: nadampular (o recto-sigmoide), ampular superior, ampular medio, ampular inferior y perineal.

Las paredes del recto constan de 3 capas: mucosa, submucosa y muscular. La parte superior del recto se cubre desde la parte frontal y desde los lados con una membrana serosa, que en la parte más alta del intestino lo rodea y detrás, convirtiéndose en un mesenterio corto (mesorecto). La membrana mucosa tiene un gran número de pliegues longitudinales que se enderezan fácilmente.

anatomía del recto
Vasos y nervios del recto.
La figura 1. Los vasos sanguíneos y linfáticos del recto (corte frontal de la pelvis masculina; el peritoneo se extrae parcialmente, la mucosa rectal se extrae en la parte inferior).
La figura 2. Los vasos sanguíneos y los nervios del recto (corte sagital de la pelvis masculina).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf .; 2 - a. et v. rectales sup .; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexo venoso rectal; 5 - a. et v. rectales raedil pecado. 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int .; 8 - ra. levator ani; 9 - túnica muscular (estrato circulatorio); 10 - haces musculares en el area de columnae anales; 11 - m. esfínter ani ext. 12 - m. esfínter ani int.; 13 - ano; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona hemorroidal (plexo venoso); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - recto; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med. 23 - plexo rectal, sup .; 24 - plexo sacral; 25 - plexo rectalis med. 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexo hypogastricus int .; 30 - mesorectum.
estructura del recto

En el canal anal hay 8-10 pliegues longitudinales permanentes - columnas (columnas anales) con muescas entre ellos - senos anales (senos anales), que terminan en pliegues semilunares - colgajos (valvulas anales). La línea en zigzag que sobresale ligeramente de los colgajos anales se denomina anorrectal, dentada o con cresta, y es el límite entre el epitelio glandular de la ampolla y el epitelio plano del canal anal del recto. El espacio anular entre los senos anales y el ano se denomina zona hemorroidal (zona hemorroidal).

La capa submucosa consiste en tejido conectivo suelto, que contribuye al fácil desplazamiento y estiramiento de la membrana mucosa. La pared muscular tiene dos capas: interna - circular y externa - longitudinal. El primero se engrosa en la parte superior de la región perineal hasta 5-6 mm, formando el esfínter interno (m. Esfínter ani int.). En la región de la parte perineal del intestino, las fibras musculares longitudinales se tejen con las fibras del músculo que eleva el ano (m. Levator ani), y en parte con la pulpa externa. La pulpa externa (m. Sphincter ani ext.), En contraste con la pulpa interna, consiste en una musculatura arbitraria que encierra la sección perineal y cierra el recto. Tiene una altura de unos 2 cm y un grosor de hasta 8 mm.

El diafragma pélvico está formado por los músculos que elevan el ano y el músculo coccígeo (m. Coccígeo), así como por la fascia que los cubre. Los músculos emparejados que elevan el ano consisten principalmente en los músculos ileal-coccígeo (m. Iliococcygeus), el pubis-coccygeal (m. Pubococcygeus) y el pubis-recto (m. Puborectalis) y forman una especie de embudo sumergido en la pelvis. Sus bordes están unidos a las secciones superiores de las paredes internas de la pelvis, y debajo del centro del embudo, como si estuviera plantado, el recto, conectado con las fibras del músculo que eleva el ano. Este último divide la cavidad pélvica en dos secciones: la superior interna (pélvica-rectal) y la inferior externa (ciática-rectal). La superficie interna superior del músculo que eleva el ano se cubre con la fascia del diafragma pélvico (fascia diafragmática de la pelvis sup.), Que se conecta con la fascia rectal propia.

La cubierta peritoneal se extiende solo hasta la parte anterior superior del recto, descendiendo desde el frente hasta el espacio de Douglas y elevándose desde los lados hasta el nivel III de la vértebra sacra, donde ambas hojas serosas están conectadas a la parte inicial del mesenterio.

La propia fascia del recto está unida a los bordes de la cubierta peritoneal extendida hacia abajo, más densa en la espalda y relativamente menos pronunciada en los lados, y en el frente se convierte en una aponeurosis dorsal-peritoneal densa (en hombres) o aponeurosis vaginal-rectovaginal (en mujeres). Esta aponeurosis se divide fácilmente en dos placas, una de las cuales cubre la glándula prostática con las vesículas seminales y la otra la pared frontal del recto; Esto facilita la separación de estos órganos durante la cirugía. La extirpación extravascial del recto junto con los vasos linfáticos que se desvían sin alterar su integridad se considera una condición esencial para la cirugía radical.

El suministro de sangre al recto (tabla de colores, fig. 1 y 2) se lleva a cabo a través del recto superior no apareado (a. Rectalis sup.) Ya través de dos arterias rectas media y inferior apareadas (aa. Rectales med. Et inf.). La arteria rectal superior es la rama terminal y más grande de la arteria mesentérica inferior. Una buena red vascular del colon sigmoide permite mantener su suministro sanguíneo completo, siempre que el vaso marginal permanezca intacto incluso después de una intersección alta de la arteria rectal superior y una a tres arterias sigmoideas inferiores. La seguridad de cruzar la arteria por encima del "punto crítico de Zudek" se puede garantizar solo mientras se mantiene la integridad de la embarcación regional. El suministro de sangre de todo el recto a la parte anal se debe principalmente a la arteria rectal superior, que se divide en dos y, a veces, más ramas a nivel de las vértebras sacras III - IV.

Las arterias rectales medias que emanan de las ramas de la arteria ilíaca interna no siempre están igualmente desarrolladas y con frecuencia están ausentes. Sin embargo, en algunos casos desempeñan un papel importante en el suministro de sangre al recto.

Las arterias rectales inferiores que emanan de las arterias corticales internas alimentan principalmente el esfínter externo y la piel de la región anal. Existen buenas anastomosis entre las ramas de los sistemas de las arterias rectales superior, media e inferior, y la intersección de la arteria rectal superior en diferentes niveles, al tiempo que mantiene la integridad de las arterias rectales media y baja y sus numerosas ramas sin nombre en las secciones anterior y lateral del recto no priva al segmento inferior del intestino.

El plexo venoso del recto (plexus venosi rectales) se localiza en diferentes capas de la pared intestinal; Existen plexos submucosos, subfasciales y subcutáneos. El plexo submucoso, o interno, se encuentra en forma de un anillo de tallos venosos dilatados y cavidades en la submucosa. Se asocia con plexos subfasciales y subcutáneos. La sangre venosa fluye al sistema de la vena porta a través de la vena rectal superior (v. Rectalis sup.) Y a la vena cava inferior a través de las venas rectales media e inferior (vv. Rectales med. Et inf.). Hay muchas anastomosis entre estos sistemas. La ausencia de válvulas en la vena rectal superior, como en todo el sistema portal, juega un papel importante en el desarrollo de la estasis venosa y la expansión de la vena del segmento rectal distal.

El sistema linfático . Los vasos linfáticos del recto son importantes porque los tumores y las infecciones pueden propagarse a través de ellos.

En la mucosa rectal hay una red de una sola capa de capilares linfáticos, conectada a una red similar de la capa submucosa, donde también se forma la maraña de vasos linfáticos de los órdenes I, II y III. Se forma una red de capilares linfáticos en la membrana muscular del recto, compuesta por capilares de las capas circulares y longitudinales del recto. En la membrana serosa del recto se encuentran una red de capilares linfáticos y vasos linfáticos superficiales (hoja pequeña) y profunda (hoja ancha).

Los vasos linfáticos desviadores siguen principalmente el curso de los vasos sanguíneos. Hay tres grupos de vasos linfáticos extramurales: superior, medio e inferior. Los vasos linfáticos superiores, que recogen la linfa de las paredes del recto, se envían a lo largo de las ramas de la arteria rectal superior y fluyen hacia los llamados ganglios linfáticos de Gerota. Los vasos linfáticos del recto medio van desde las paredes laterales del intestino debajo de la fascia que cubre el músculo, elevando el ano, hacia los ganglios linfáticos ubicados en las paredes de la pelvis. Los vasos linfáticos del recto inferior se originan en la piel del ano y están asociados con los vasos linfáticos de la membrana mucosa del canal anal y la ampolla. Van en el grosor del tejido adiposo subcutáneo a los ganglios linfáticos inguinales.

Drenaje linfático y, en consecuencia, la transferencia de células tumorales puede ir en muchas direcciones (ver más abajo).

La inervación de las partes rectas-sigmoideas y ampulares del recto se realiza principalmente por los sistemas simpático y parasimpático, la perineal, principalmente por las ramas de los nervios espinales (color Fig. 2). Esto explica la sensibilidad relativamente baja de la ampolla rectal al dolor y la alta sensibilidad al dolor del canal anal. El esfínter interno está inervado por fibras simpáticas, el externo por las ramas de los nervios torpes (nn. Pudendi), que acompañan a las arterias rectales inferiores. El músculo que eleva el ano está inervado por las ramas, provenientes principalmente de los nervios sacros III y IV, y algunas veces del recto. Esto es importante cuando se realiza la resección de las vértebras sacras inferiores para acceder al recto, ya que indica la necesidad de cruzar el sacro por debajo de las aberturas del tercer sacro para evitar disfunciones graves no solo de los músculos que elevan el ano y el esfínter externo, sino también de otros órganos pélvicos.